共建油尖旺社區資源

1.尋求心理支援服務原因（可選多於一項）*:
學業工作家庭社交健康照顧者壓力喪親經濟其他

GAD-2
2. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
感到緊張、不安或煩躁
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）
無法停止或控制憂慮
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

PHQ-2
3. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）
情緒低落、抑鬱或絕望
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

4. 您是油尖旺地區康健中心會員嗎？*:
是否

會員號碼（如有）: [membership number your-membership number class:form-control placeholder ""]

5. 姓氏*:

6. 聯絡電話*:

7. 聯絡方法偏好*:
電話WhatsAppSMS

8. 性別*:
男 Male女 Female非二元姓別

9. 年齡組別*:
18 - 4445 - 6465歲以上

10. 種族*:
華人印度尼泊爾菲律賓印尼其他

11. 緊急聯絡人姓名*:

12. 該緊急聯絡人和你的關係*:

13. 該緊急聯絡人的電話*:

14. 您所居住的地區*:
香港島九龍新界及離島

15. 你現時的關係狀況*:
單身已婚分居/離婚喪偶其他

16. 最高學歷程度*:
小學/初中高中大專學士或以上其他

17. 就業狀況*:
全職兼職待業學生在家照顧者(全職)退休其他

18. 你是從以下哪個途徑得知我們的服務？（可選多於一項）*:
地區康健中心網絡搜尋引擎社交媒體 (如：Facebook, IG)朋友/家人其他

感謝你完成我們的心理健康評估問卷，本問卷結果僅作參考，不能代替由專業醫護人員進行的臨床評估。
如您對此計劃有興趣，歡迎成為油尖旺地區康健中心會員，並由相關職員先為您提供全面的健康風險評估。由於目前服務需求量較大，輪候時間預計為約12星期。我們深知輪侯時間可能會帶來不便，衷心感謝您的理解與耐心。

閣下同意並接受《私隱政策條款及細則》*

閣下同意收取來自油尖旺地區康健中心有關活動及服務的電子通訊及 WhatsApp。