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閣下須在預約前，自行核實是否符合政府「疫苗資助計劃」的免費合資格人士身份。 閣下於接種當日，須出示有效之香港居民身份證及相關資格證明文件以供核對。
**此場次只限合資格會員參與，若經現場工作人員核實後，確認 閣下屬於非合資格人士，中心職員將安排 閣下登記季節性流感疫苗接種計劃之場次，並有機會未能即日接種疫苗。
本人明白及同意以上安排*
若經現場工作人員核實後，確認閣下屬於非合資格人士，而閣下仍希望繼續接種疫苗，閣下須以現金支付港幣100元之疫苗及接種服務費用。
計劃由政府全額資助，登記及接受服務均不需要任何費用。18歲或以上均可接受情緒評估及登記服務。如需要進一步服務及跟進，使用者則必須登記成為油尖旺地區康健中心之會員。
當您提交此表單時，除非您自行提供，否則不會自動收集您的詳細數據，例如名稱和電郵地址。如對計劃有任何疑問，請致電 2326 7800 與油尖旺地區康健中心職員聯絡。
必答*
1. 尋求心理支援服務原因（可選多於一項） 學業工作家庭社交健康照顧者壓力喪親經濟其他
GAD-2
2. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
感到緊張、不安或煩躁
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）
無法停止或控制憂慮
PHQ-2
3. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事
情緒低落、抑鬱或絕望
4. 您是油尖旺地區康健中心會員嗎？*
是否
會員號碼（如有）：
5. 姓氏*：
6. 聯絡電話*：
7. 聯絡方法偏好*
電話WhatsAppSMS
8. 性別*
男女
9. 年齡組別*
18 - 4445 - 6465歲以上
10. 種族*
華人印度尼泊爾菲律賓印尼其他
11. 緊急聯絡人姓名*：
12. 該緊急聯絡人和您的關係*：
13. 該緊急聯絡人的電話*：
14. 您是從以下哪個途徑得知我們的服務？
地區康健中心網絡搜尋引擎社交媒體 (如：Facebook, IG)朋友/家人其他
感謝您完成我們的心理健康評估問卷，本問卷結果僅作參考，不能代替由專業醫護人員進行的臨床評估。
如您對此計劃有興趣，歡迎成為油尖旺地區康健中心會員，並由相關職員先為您提供全面的健康風險評估。由於目前服務需求量較大，輪候需時，衷心感謝您的理解與耐心。
此服務主要為有輕微至中等抑鬱或焦慮徵狀的人士提供低密度心理健康支援。
如果您需要緊急精神健康支援，請致電以下24小時熱線：
24小時情緒及自殺危機支援熱線
- 「情緒通」精神健康支援熱線（由政府設立，提供廣東話及英語服務）：181111
- 撒瑪利亞會（提供多種語言服務）：2896 0000
- 香港撒瑪利亞防止自殺會：2389 2222
- 24小時防止自殺熱線服務（廣東話及英語服務）：2382 0000
危機支援服務
- 明愛向晴軒：18288
- 東華三院芷若園熱線：18281
精神健康熱線
- 醫院管理局24小時精神健康熱線諮詢服務：2466 7350
- 醫院管理局思覺失調熱線：2928 3283
閣下同意並接受《私隱政策條款及細則》*
閣下同意收取來自油尖旺地區康健中心有關活動及服務的電子通訊及 WhatsApp。
閣下同意如問卷結果顯示有需要，油尖旺地區健康中心醫護人員可與您聯絡。
有意登記成為油尖旺地區康健中心會員或參加「慢病共治計劃」人士，請填妥以下登記表。在收到閣下的登記後，本中心將有專人聯絡閣下，以辦理正式會員手續或安排參加「慢病共治計劃」。
Individuals who wish to register as members of the Yau Tsim Mong District Health Centre or participate in the CDCC Scheme are invited to complete the form below. Upon receiving your registration, our Centre’s representative will contact you to complete formal membership procedures or arrange enrolment in the CDCC Scheme.
姓氏 Surname*:
性別 Gender*: 男 Male女 Female
年齡組別 Age Group*: 18歲以下 (Under 18)18 - 2425 - 4445 - 6465 - 8080歲以上 (Over 80)
閣下希望參加「慢病共治計劃」 I wish to join the CDCC Scheme*: 是 (Yes)否 (No)
閣下已被確診患有糖尿病或高血壓 Have you been diagnosed with diabetes or hypertension?*: 否 (No)不確定 (Not sure)是 (Yes)
註：「慢病共治計劃」參加資格：45歲或以上香港居民及沒有已被確診患有糖尿病或高血壓 Note: Eligibility for the CDCC Scheme — Hong Kong residents aged 45 or above* and no known medical history of diabetes mellitus or hypertension
聯絡電話 Contact Number*:
閣下同意並接受《私隱政策條款及細則》*I agree to and accept the Privacy Policy and Terms of Use.*
閣下同意收取來自油尖旺地區康健中心有關活動及服務的電子通訊及 WhatsApp。I agree to receive electronic messages and WhatsApp updates about activities and services from the Yau Tsim Mong District Health Centre.
