共建油尖旺社區資源

1.尋求心理支援服務原因（可選多於一項）Age Group*:
學業工作家庭社交健康照顧者壓力喪親經濟其他

GAD-2
2. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
感到緊張、不安或煩躁
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）
無法停止或控制憂慮
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

PHQ-2
3. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）
情緒低落、抑鬱或絕望
完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

4. 您是油尖旺地區康健中心會員嗎？*:
是 Yes否 No

會員號碼（如有）: [membership number your-membership number class:form-control placeholder ""]

5. 姓氏 Surname*:

6. 聯絡電話 Contact Number*:

7. 聯絡方法偏好*:
電話WhatsAppSMS

8. 性別 Gender*:
男 Male女 Female非二元姓別

9. 年齡組別 Age Group*:
18 - 4445 - 6465歲以上(Over 65)

10. 種族*:
華人印度尼泊爾菲律賓印尼其他

11. 緊急聯絡人姓名*:

12. 該緊急聯絡人和你的關係*:

13. 該緊急聯絡人的電話*:

14. 您所居住的地區*:
香港島九龍新界及離島

15. 你現時的關係狀況*:
單身已婚分居/離婚喪偶其他

16. 最高學歷程度*:
小學/初中高中大專學士或以上其他

17. 就業狀況*:
全職兼職待業學生在家照顧者(全職)退休其他

18. 你是從以下哪個途徑得知我們的服務？（可選多於一項）Age Group*:
地區康健中心網絡搜尋引擎社交媒體 (如：Facebook, IG)朋友/家人其他

姓氏 Surname*:

性別 Gender*:
男 Male女 Female

年齡組別 Age Group*:
18歲以下 (Under 18)18 - 2425 - 4445 - 6465 - 8080歲以上 (Over 80)

閣下希望參加「慢病共治計劃」
I wish to join the CDCC Scheme*:
是 (Yes)否 (No)

閣下已被確診患有糖尿病或高血壓
Have you been diagnosed with diabetes or hypertension?*:
否 (No)不確定 (Not sure)是 (Yes)

註：「慢病共治計劃」參加資格：45歲或以上香港居民及沒有已被確診患有糖尿病或高血壓
Note: Eligibility for the CDCC Scheme — Hong Kong residents aged 45 or above* and no known medical history of diabetes mellitus or hypertension

聯絡電話 Contact Number*:

閣下同意並接受《私隱政策條款及細則》*
I agree to and accept the Privacy Policy and Terms of Use.*

閣下同意收取來自油尖旺地區康健中心有關活動及服務的電子通訊及 WhatsApp。
I agree to receive electronic messages and WhatsApp updates about activities and services from the Yau Tsim Mong District Health Centre.