9.12 健康有「理」

必答*

1. 尋求心理支援服務原因（可選多於一項）
學業工作家庭社交健康照顧者壓力喪親經濟其他

GAD-2

2. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*

完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

PHQ-2

3. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*

完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

完全沒有（0分）幾天（1分）一半以上的天數（2分）近乎每天（3分）

4. 您是油尖旺地區康健中心會員嗎？*

是否

會員號碼（如有）：

5. 姓氏*：

6. 聯絡電話*：

7. 聯絡方法偏好*

電話WhatsAppSMS

8. 性別*

男女

9. 年齡組別*

18 - 4445 - 6465歲以上

10. 種族*

華人印度尼泊爾菲律賓印尼其他

11. 緊急聯絡人姓名*：

12. 該緊急聯絡人和您的關係*：

13. 該緊急聯絡人的電話*：

14. 您所居住的地區*

香港島九龍新界及離島

15. 您現時的關係狀況*

單身已婚分居/離婚喪偶其他

16. 最高學歷程度*

小學/初中高中大專學士或以上其他

17. 就業狀況*

全職兼職待業學生在家照顧者(全職)退休其他

18. 您是從以下哪個途徑得知我們的服務？（可選多於一項）*

地區康健中心網絡搜尋引擎社交媒體 (如：Facebook, IG)朋友/家人其他

感謝您完成我們的心理健康評估問卷，本問卷結果僅作參考，不能代替由專業醫護人員進行的臨床評估。

如您對此計劃有興趣，歡迎成為油尖旺地區康健中心會員，並由相關職員先為您提供全面的健康風險評估。由於目前服務需求量較大，輪候需時，衷心感謝您的理解與耐心。

此服務主要為有輕微至中等抑鬱或焦慮徵狀的人士提供低密度心理健康支援。

如果您需要緊急精神健康支援，請致電以下24小時熱線：

24小時情緒及自殺危機支援熱線

- 「情緒通」精神健康支援熱線（由政府設立，提供廣東話及英語服務）：181111

- 撒瑪利亞會（提供多種語言服務）：2896 0000

- 香港撒瑪利亞防止自殺會：2389 2222

- 24小時防止自殺熱線服務（廣東話及英語服務）：2382 0000

危機支援服務

- 明愛向晴軒：18288

- 東華三院芷若園熱線：18281

精神健康熱線

- 醫院管理局24小時精神健康熱線諮詢服務：2466 7350

- 醫院管理局思覺失調熱線：2928 3283

閣下同意並接受《私隱政策條款及細則》*

閣下同意收取來自油尖旺地區康健中心有關活動及服務的電子通訊 及 WhatsApp。

姓氏 Surname*:

性別 Gender*:
男 Male女 Female

年齡組別 Age Group*:
18歲以下 (Under 18)18 - 2425 - 4445 - 6465 - 8080歲以上 (Over 80)

閣下希望參加「慢病共治計劃」
I wish to join the CDCC Scheme*:
是 (Yes)否 (No)

閣下已被確診患有糖尿病或高血壓
Have you been diagnosed with diabetes or hypertension?*:
否 (No)不確定 (Not sure)是 (Yes)

註：「慢病共治計劃」參加資格：45歲或以上香港居民及沒有已被確診患有糖尿病或高血壓
Note: Eligibility for the CDCC Scheme — Hong Kong residents aged 45 or above* and no known medical history of diabetes mellitus or hypertension

聯絡電話 Contact Number*:

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I agree to and accept the Privacy Policy and Terms of Use.*

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I agree to receive electronic messages and WhatsApp updates about activities and services from the Yau Tsim Mong District Health Centre.