油尖旺地區康健中心的標誌 Logo of Yau Tsim Mong District Health Centre
  • 旺角廣東道1047號
  • (852) 2326 7800
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健康人生計劃（公眾人士版本） Life Course Preventive Care Plan for General Public

    油尖旺地區康健中心 X 健康心靈先導計劃服務情緒評估及服務網上登記表

    計劃由政府全額資助，登記及接受服務均不需要任何費用 。18歳或以上均可接受情緒評估及登記服務。如需要進一步服務及跟進，使用者則必須登記成為油尖旺地區康健中心之會員。
    當您提交此表單時，除非您自行提供，否則不會自動收集您的詳細數據，例如名稱和電子郵件位址。如對計劃有任何疑問，請致電2326 7800與油尖旺地區康健中心職員聯絡。

    1.尋求心理支援服務原因（可選多於一項）*:

    GAD-2
    2. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
    感到緊張、不安或煩躁

    無法停止或控制憂慮

    PHQ-2
    3. 在過去兩個星期，您有多經常受以下問題困擾？*
    做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事

    情緒低落、抑鬱或絕望

    4. 您是油尖旺地區康健中心會員嗎？*:

    會員號碼（如有）: [membership number your-membership number class:form-control placeholder ""]

    5. 姓氏*:

    6. 聯絡電話*:

    7. 聯絡方法偏好*:

    8. 性別*:

    9. 年齡組別*:

    10. 種族*:

    11. 緊急聯絡人姓名*:

    12. 該緊急聯絡人和你的關係*:

    13. 該緊急聯絡人的電話*:

    14. 您所居住的地區*:

    15. 你現時的關係狀況*:

    16. 最高學歷程度*:

    17. 就業狀況*:

    18. 你是從以下哪個途徑得知我們的服務？（可選多於一項）*:

    感謝你完成我們的心理健康評估問卷，本問卷結果僅作參考，不能代替由專業醫護人員進行的臨床評估。
    如您對此計劃有興趣，歡迎成為油尖旺地區康健中心會員，並由相關職員先為您提供全面的健康風險評估。由於目前服務需求量較大，輪候時間預計為約12星期。我們深知輪侯時間可能會帶來不便，衷心感謝您的理解與耐心。

    此服務主要為有輕微至中等抑鬱或焦慮徵狀的人士提供低密度心理健康支援。
    如果您需要緊急精神健康支援，致電以下24小時熱線：
    24小時情緒及自殺危機支援熱線
    「情緒通」精神健康支援熱線 (由政府設立，提供廣東話及英語服務) – 181111
    撒瑪利亞會 （提供多種語言服務）- 2896 0000
    香港撒瑪利亞防止自殺會： 2389 2222
    24小時防止自殺熱線服務（廣東話及英語服務）- 2382 0000
    生命熱線： 2382 0000<

    危機支援服務
    明愛向晴軒：18288
    東華三院芷若園熱線： 18281

    精神健康熱線
    醫院管理局24小時精神科電話諮詢服務：2466 7350
    醫院管理局思覺失調熱線：2928 3283

      預約登記成為油尖旺地區康健中心會員 / 參加慢性疾病共同治理計劃（「慢病共治計劃」）
      Appointment & Registration for Yau Tsim Mong District Health Centre Membership / Chronic Disease Co-Care (CDCC) Scheme

      有意登記成為油尖旺地區康健中心會員或參加「慢病共治計劃」人士，請填妥以下登記表。在收到閣下的登記後，本中心將有專人聯絡閣下，以辦理正式會員手續或安排參加「慢病共治計劃」。

      Individuals who wish to register as members of the Yau Tsim Mong District Health Centre or participate in the CDCC Scheme are invited to complete the form below. Upon receiving your registration, our Centre’s representative will contact you to complete formal membership procedures or arrange enrolment in the CDCC Scheme.

      姓氏 Surname*:

      性別 Gender*:

      年齡組別 Age Group*:

      閣下希望參加「慢病共治計劃」
      I wish to join the CDCC Scheme*:

      閣下已被確診患有糖尿病或高血壓
      Have you been diagnosed with diabetes or hypertension?*:

      註：「慢病共治計劃」參加資格：45歲或以上香港居民及沒有已被確診患有糖尿病或高血壓
      Note: Eligibility for the CDCC Scheme — Hong Kong residents aged 45 or above* and no known medical history of diabetes mellitus or hypertension

      聯絡電話 Contact Number*: